[骨科] 拖了很久的踝關節扭傷 chronic ankle sprain

這是一個朋友介紹過來治療的病患，喜歡競技性運動跟三鐵，主訴（對於疾病主要關心的事情）為從七月扭傷後一直覺得腳踝怪怪的，一直不敢做原本喜歡的運動。我是12月初接到這個個案，距離他受傷已經有快五個月的時間，按照腳踝扭傷的時程，通常兩周軟組織就會癒合，除非是有造成韌帶撕裂的扭傷，或是有其他未處理的問題造成不舒服。

當下請他做了檢測看是哪條韌帶扭傷：
比較容易扭傷的是外側韌帶，而內側韌帶（delotid ligament）是比較不容易扭傷，原因為fibula bone較長給予外側韌帶較多保護，而內側韌帶常常拉扯因此較強壯。在我過往的經歷也遇過一次內側韌帶嚴重有傷撕裂，但也伴隨著脛骨（tibia ）骨折，當下就送醫院開刀了。通常外側韌帶扭傷可用受傷韌帶分成高位扭傷（AITF）跟低位扭傷(ATF)，只要請患者做蹲下的動作或是用手下去觸診就可以鑑別診斷哪條韌帶扭傷。（請參考下圖）

   

  請患者本人做蹲下到底的動作會產生疼痛，因此推測為低位扭傷（ＡＴＦ）。

  慢性扭傷，通常會產生幾種問題：

  1. 肌肉緊繃（muscle guarding）

  2. 踝關節不穩定

  3. 本體感覺下降

  4. 骨骼錯位

 1. 肌肉緊繃

用英文的翻譯較為能理解，muscle guarding用肌肉去保護，意思為當韌帶扭傷的時候，肌肉會變得筋繃去保護不穩定的踝關節，減少關節的活動來促進韌帶的癒合。但等到韌帶癒合後，肌肉還是一樣緊繃常會造成患者關節活動度下降跟活動的不適感。

2. 踝關節不穩定

如果扭傷當下沒有做適當的固定，將韌帶固定在最短位置的話，會造成韌帶癒合的位置過長，造成關節不穩定，更加容易扭傷。所以急性踝關節扭傷的處理是非常重要的！！

3. 本體感覺下降

關節韌帶藏有許多本體感覺的受器，在受傷後減少活動，本體感覺也會下降，會建議喜歡運動的患者，在扭傷後進行適當的運動訓練再回到原本的運動。

 4. 骨骼錯位 

 這情況發生在這位患者身上，因此造成不適感沒有消退。

再診斷為低位扭傷後加上有肌肉緊繃（muscle guarding）的狀況後，教導患者小腿後側肌肉的拉筋，患者表示不適感下降許多。然後請患者做墊腳跟蹲下的活動來進行測試，患者表示在這兩個活動中做到關節活動極限時，內外側都會有不適感。如前一段所言，內側韌帶是比較強壯的，通常內側韌帶不會扭傷，此時考慮可能為距下關節（subtalar joint）的問題，用手下去觸診發現subtalar joint anterior glide，可能是因為扭傷當下沒有做固定，造成subtalar joint較為anterior 較難做出postioer glide的動作，造成患者不舒服。

當下用movement with manipulation,MWM，在ankle dorsiflexion時將talus做posterior glide，結束後用肌內效貼布跨過talus做固定，希望能延續做徒手的效果以及增加踝關節穩定。做完這兩種處置後，請患者當場跳跳看，患者說本來拉筋已經感覺好了很多，加上徒手跟肌貼後，感覺跟沒有受傷過一樣，很舒服。